Как определить демодекоз на лице

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что представляет собой болезнь кожи демодекоз (розацеа, розовые угри)

Демодекоз – болезнь кожи человека и млекопитающих, связанная с поражением протоков сальных и мейбомиевых желез паразитирующим в них клещом – железницей угревой ( Demodex folliculorum и Demodex brevis ). Очаги патологии чаще всего локализуются на коже лица и приводят к тяжелым косметическим дефектам.

Термин “демодекоз” имеет синонимы розацеа и “розовые угри”. Внешне заболевание действительно напоминает угревую сыпь, поскольку в обоих случаях поражаются сальные железы. Однако механизм развития демодекоза кардинально отличается от патогенеза обыкновенных угрей.

“Розацеа” в переводе означает “подобный розе”. Название указывает на характерное обезображивание участков лица пациента, когда на утолщенной гиперемированной (покрасневшей) коже появляются телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды).

Болеют преимущественно женщины 30-50 лет (пик заболеваемости приходится на сорокалетний возраст). Особенно предрасположены к развитию данной патологии ирландцы и уроженцы южной Италии, а африканцы и китайцы, наоборот, страдают от демодекоза крайне редко.

Причины появления болезни демодекоз у человека

Демодекоз под микроскопом (картинки)

Рис. 1. Паразитирование подкожных клещей Demodex folliculorum и Demodex brevis на коже человека. http://www.hairlife.ru/forum/extensions/hcs_image_uploader/uploads/40000/6000/46095/p16vdlqpala4m1nhn1o7svs6i781.jpg

Возбудители демодекоза принадлежат к роду Demodex, объединяющему многие виды клещей, паразитирующих на волосяных фолликулах (мешочках, окружающих корни волос) млекопитающих.

У человека обитает два вида клещей из рода Demodex — Demodex folliculorum и Demodex brevis, которые нередко называют ресничными клещами. Такое название связано с частым поражением паразитами фолликулов ресниц.

Соответственно названию (brevis – короткий) Demodex brevis короче Demodex folliculorum и обитает в сальных железах, в то время как Demodex folliculorum, в соответствии с названием, предпочитает волосяные фолликулы.

Оба вида клещей обнаруживаются в основном на лицевой части головы, особенно около носа, ресниц и бровей. Однако в меньшем количестве этих подкожных паразитов можно встретить на любом участке кожи.

Взрослые особи невелики (их длина исчисляется в десятых долях миллиметра), так что рассмотреть их можно только при помощи микроскопа. У паразитов удлиненное полупрозрачное тело, состоящее из двух слитных частей. На передней части расположены восемь коротких лапок, с помощью которых клещи могут передвигаться достаточно быстро (до 16 мм/час).

Подкожные клещи хорошо приспособлены к паразитированию, их тело покрыто специальными чешуйками, позволяющими закрепляться в волосяном фолликуле, а ротовой аппарат имеет спицевидную форму — так удобнее поедать клетки кожи и секрет сальных желез.

Жизненный цикл у клещей Demodex короткий – всего несколько недель. Самки подкожных клещей, которые несколько меньше и короче самцов, откладывают 20-25 оплодотворенных яиц в полость волосяного фолликула. Через 3-4 дня из яиц вылупляются мелкие шестиногие личинки, которые через неделю превращаются во взрослых особей и приступают к размножению.

Жизнь паразитов проходит в основном под кожей, здесь они рождаются, питаются и умирают. На поверхность кожного покрова клещи Demodex выползают для спаривания и переселения в другие фолликулы. Подкожные паразиты боятся света, поэтому размножение и расселение происходит преимущественно ночью.

Подкожный клещ, вызывающий демодекоз (фото)

Рис. 2. Подкожный клещ Demodex folliculorum https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/0e/Haarbalgmilbe.jpg/285px-Haarbalgmilbe.jpg

Рис. 3 Подкожный клещ Demodex brevis http://waynesword.palomar.edu/images2/demodex1b.jpg

Можно ли заразиться демодекозом от животных? Опасен ли демодекоз у собак и кошек для человека?

Демодекоз у кошек вызывают два вида паразитов — Demodex cati и Demodex gatoi . Они также видоспецифичны. То есть “кошачий” клещ паразитирует исключительно на кошке, и не представляет опасности для человека.

Разумеется, больных животных следует лечить, однако при этом надо учитывать, что они являются заразными исключительно для своего вида.

Как передается демодекоз

Считается, что заражение клещами, вызывающими демодекоз, происходит при тесном контакте с носителем клещей (больным или здоровым), когда возникает соприкосновение волос, бровей и сальных желез.

Подкожные паразиты из рода Demodex не приспособлены к жизни вне человеческого организма. Однако, как показывают результаты исследований, они способны достаточно долго сохранять жизнеспособность во внешней среде.

Так, к примеру, Demodex способны к выживанию в воде при температуре 15 градусов выше нуля до 25 дней, на омертвевших частичках кожи при комнатной температуре – до 20 дней. Остается под вопросом, сохраняют ли выжившие в таких условиях клещи способность к заражению здорового человека.

Заразен ли демодекоз у человека, или нет? В каких случаях заражение клещами рода Demodex вызывает кожный демодекоз

Вызывающий демодекоз клещ передается от человека к человеку, так что можно сказать, что демодекоз относится к заразным болезням. Однако следует отметить, что клещи рода Demodex относятся к условно-патогенным паразитам, то есть способны вызывать клинические признаки заболевания только при наличии определенных условий.

Действительно, как показали исследования, клещами Demodex заражено около трети детей, половина людей зрелого возраста и две трети стариков, между тем, проявляющийся клиническими симптомами демодекоз не имеет такого широкого распространения.

Считается, что развитию демодекоза способствуют следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, гормональный дисбаланс и др.);
• дисфункция иммунной системы.

Спровоцировать развитие заболевания могут следующие негативные внешние воздействия:

• тяжелый нервный или физический стресс;
• длительное пребывание на солнце;
• профессиональные вредности, связанные с воздействием высоких или, реже, низких температур (работа у плиты, работа зимой на ветру);
• употребление гормональных медицинских и/или косметических препаратов;
• использование косметических средств (иногда достаточно дорогих), вызывающих аллергические реакции и/или способствующих размножению подкожных клещей;
• злоупотребление алкоголем, острыми и горячими блюдами, провоцирующими прилив крови к лицу.

Демодекс под микроскопом — видео

Клиника демодекоза

Продромальный период

Заболевание кожи демодекоз имеет так называемый продромальный период (буквально “состояние предшествующее началу болезни”), который характеризуется появлением так называемых “приливов”.

Пациенты жалуются на время от времени появляющееся ощущение жара, которое сопровождается расширением сосудов кожи лица и визуально проявляется покраснением кожи в виде болезненного румянца.

В продромальном периоде приливы связаны с воздействием провоцирующих факторов, которые однако у здоровых людей такой реакции не вызывают (незначительные дозы алкоголя, легкое волнение, небольшие порции острой или/и горячей пищи).

Данный период, по сути, сигнализирует о наличии серьезной предрасположенности к развитию заболевания. Именно на продромальной стадии развития патологии формируется своеобразный сосудистый невроз.

Характерно, что образующийся румянец имеет довольно четкие границы, которые нередко напоминают языки пламени или лепестки розы (еще одно объяснение названия патологии – “розацеа”).

Стадии демодекоза

Демодекоз относится к заболеваниям, протекающим с выраженной стадийностью. Всего выделяют три стадии патологии: 1. Эритематозная. 2. Папулезно-пустулезная. 3. Гипертрофическая.

Эритематозная стадия характеризуется появлением нестойкой эритемы лица (покраснение кожи), которая, однако, в отличие от продромального периода, возникает без видимых причин и сохраняется продолжительное время (часы, дни).

При этом цвет эритемы может быть различным: нежно-розовым, ярко-красным или синюшно-багровым. На фоне покраснения кожи постепенно формируются телеангиэктазии – “сосудистые паучки” и “прожилки” из расширенных сосудов, которые на этой стадии чаще всего располагаются на крыльях носа и в области щек.

Папулезно-пустулезная стадия, соответственно с названием, характеризуется появлением папул (прыщей) и пустул (гнойничков). Вначале на фоне покрасневшей и утолщенной кожи появляются узелки – папулы, которые впоследствии сливаются, образуя пустулы, которые внешне напоминают юношеские угри (отсюда и другое название заболевания – “розовые угри”).

Гипертрофическая стадия характеризуется появлением уродующих лицо утолщений кожи, вызванных гиперплазией сальных желез, и шишковидных разрастаний на различных участках головы. Так, гипертрофические процессы в области носа формируют ринофиму, в области лба – метафиму, в области век – блефарофиму, в области мочки уха – отофиму, в области подбородка – гнатофиму.

Как выглядит демодекоз. Симптомы заболевания у человека (фото)

Как проявляется демодекоз как заболевание кожи лица: эритематозная стадия (фото)

Демодекоз на лице у человека: признаки папулезно-пустулезной стадии (фото)

Симптомы гипертрофической стадии демодекоза на лице (фото)

Рис. 7. Симптомы последней стадии демодекоза: гипертрофические разрастания на подбородке (гнатофима). http://rosacea.dermis.net/content/e02typesof/e02variants/e695/bild_1696/Gnathophyma_sm_eng.jpg

Рис. 8. Гипертрофическая стадия демодекоза: подушкообразное утолщение кожи на лбу (метафима) и на щеках. http://www.advancedskinwisdom.com/rosacearedness_clip_image022.jpg

Классический гипертрофический демодекоз на носу – ринофима (фото)

Рис. 9. Ринофима в сочетании с подушкообразным утолщением кожи щек. http://dccdn.de/pictures.doccheck.com/images/a70/85f/a7085ff5b4b4808b39e5e4ac0e11c5a1/54181/m_1407856522.jpg

Рис. 10. Проведение пластической операции по поводу гигантской ринофимы. http://www.hindawi.com/journals/criot/2013/621639.fig.005.jpg

Демодекоз кожи головы: симптомы гипертрофической стадии в области уха – отофима (фото)

Рис. 11. Отофима. Разрастания, напоминающие цветную капусту в области ушной раковины. http://www.hakanbuzoglu.com/wp-content/uploads/2013/08/otofima.jpg

Рис. 12. Тяжелые последствия демодекоза. Сочетание ринофимы и отофимы (гипертрофические разрастания мочки уха). http://medinkur.ru/cms-images/i-big/464c5f97dab63.jpg

Демодекоз волос (фото)

Рис. 13. Демодекоз волосистой части головы. Видны гипертрофические разрастания на ушной раковине и характерные высыпания на коже лица и шеи. http://stopdemodex.ru/system/redactor_assets/pictures/29/demodex-golova.jpg

Демодекоз волосистой части головы встречается не реже, чем демодекоз лица. Однако довольно часто заболевание остается не распознанным. Особенно в тех случаях, когда эритематозное поражение кожи и папулезно-пустулезные высыпания полностью скрываются под волосами.

В таких случаях пациенты жалуются на зуд и жжение в пораженной области, а также обращают внимание на прощупывающиеся уплотнения, которые являются скоплениями воспаленных сальных желез.

Кроме того, при демодекозе волосистой части головы происходит усиленное образование перхоти. При длительном течении заболевания возможно тяжелое поражение волосяных фолликулов и выпадение волос, которое может приводить к гнездной алопеции (очаговому облысению).

Демодекоз лба и бровей (фото)

Причины и симптомы демодекоза — видео

Демодекоз глаз у человека

Демодекоз век и ресниц

На веках человека клещи рода Демодекс поселяются в фолликулах ресниц и мейбомиевых железах (видоизмененных сальных железах, открывающихся на краях век).

Интенсивное размножение патогенных клещей вызывает воспаление краев век – демодекозный блефарит, и сопровождается интенсивным зудом, усиливающимся ночью, а также при воздействии тепла.

Кроме того, пациентов с демодекозным блефаритом беспокоить ощущение “тяжести” век, жжение в области краев век, быстрая утомляемость глаз.

Следует отметить, что демодекозный блефарит имеет такой характерный симптом как возникновение белых муфточек вокруг пораженных ресниц, сопровождающееся покраснением и утолщением краев век с образованием на них корочек и чешуек.

Прогрессирование процесса приводит к выпадению ресниц и значительному утолщению краев век, что нарушает нормальное смыкание глазной щели.

Демодекоз век и ресниц человека в 60% случаев сопровождается проявлениями демодекоза лица и волосистой части головы. Нередко развиваются следующие “глазные” осложнения:

• хронический конъюнктивит;
• синдром сухого глаза;
• неправильный рост ресниц с травмированием конъюнктивы;
• краевой кератит (краевое воспаление роговой оболочки глаза, покрывающей радужку и зрачок).

Демодекоз век — симптомы (фото)

Глазной демодекоз: блефароконъюнктивит, синдром сухого глаза, краевой кератит

Поражение глаз при демодекозе, как правило, является осложнением демодекозного блефарита. Утолщение краев век глаза способствует нарушению прилегания конъюнктивы век к глазному яблоку. В результате нарушается нормальное функционирование конъюнктивального мешка, возникает дефицит слезной жидкости и развивается синдром сухого глаза, с характерными для него симптомами:

• ощущение песка под веками;
• быстрая утомляемость глаз;
• снижение зрения;
• развитие хронического “сухого” конъюнктивита и кератоконъюнктивита (сочетанное воспаление конъюнктивы и роговой оболочки глаза).

Разрушение демодекозными клещами фолликулов ресниц приводит к нарушению роста ресничек, так что слизистая оболочка конъюнктивы и роговицы травмируются отдельными растущими внутрь ресницами.

В итоге развивается краевой кератит, для которого характерно возникновение эрозий и язвочек по краям роговой оболочки. Клинически поражение роговой оболочки глаза проявляется следующими симптомами:

• светобоязнь;
• болезненный спазм век;
• слезотечение.

При появлении подобных тревожных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Характерное для демодекозного блефароконъюнктивита нарушение функционирования слезной жидкости способствует присоединению вторичной инфекции, так что может возникнуть такое чреватое потерей глаза осложнение как ползучая язва роговицы.

Как показывает клинический опыт, поражение глазных яблок при демодекозе может возникнуть и самостоятельно, без предшествующего воспаления краев век. Редко встречающийся изолированный хронический конъюнктивит и кератоконъюнктивит при демодекозе, как правило, связан с иммунными нарушениями, вызвавшими присоединение вторичной инфекции.

Кроме того, поражение глаз при демодекозе может быть связано с сенсибилизацией организма продуктами жизнедеятельности клеща. В таких случаях воспалительные процессы в конъюнктиве протекают по типу хронических аллергических реакций.

Демодекоз глаз — симптомы (фото)

Кожное заболевание демодекоз: поражение тела

Демодекоз на шее, груди и спине

Чаще всего при демодекозе поражается лицо, веки и волосистая часть головы. Именно здесь патогенные подкожные клещи рода Демодекс обнаруживаются в наибольшем количестве.

Однако в тяжелых случаях характерные для демодекоза высыпания могут распространяться вниз на шею, грудь и верхнюю часть спины. В таких случаях пациенты жалуются на зуд, жжение и ощущение стянутости кожи в пораженных местах.

Ограничиваются ли проявления демодекоза на теле верхней частью туловища? Существует ли такое заболевание, как демодекоз стоп у человека?

Как показали многие исследования, возбудители демодекоза обитают у человека преимущественно на коже лицевой части головы, особенно в центральной ее части. На других частях тела они обнаруживаются значительно реже.

Даже при запущенных процессах поверхностная плотность распространения клещей Демодекс резко снижается по направлению сверху вниз. Такое распределение связано с особенностями функционирования сальных желез человеческого тела. На стопах таких желез мало, поэтому клещам рода Демодекс там просто нечем питаться.

Как определить демодекоз у человека. Современная диагностика

По каким критериям устанавливается диагноз демодекоз

Что представляет собой исследование: соскоб на демодекоз

Соскоб на демодекоз представляет собой исследование на наличие клещей рода Демодекс материала пораженной поверхности кожи, полученного при помощи обычного хирургического скальпеля.

Данная процедура практически безболезненна и не приносит пациенту особого беспокойства. При помощи острого скальпеля врач снимает поверхностный слой эпителия кожи в наиболее пораженном месте (крылья носа, щеки, лоб).

Дальнейшее исследование может быть проведено прямо в присутствии пациента. Материал помещается на предметное стекло и внимательно изучается под микроскопом. Соскоб на демодекоз считается положительным, если в соскобе обнаруживаются особи паразитов, личинки, яйца и их опустевшие оболочки.

В случае положительного результата определяется вид клеща Демодекс, поскольку от этого зависит лечебная тактика и продолжительность курса.

Чтобы добиться максимально точных результатов, в течение двух суток перед сдачей анализа рекомендуется не пользоваться косметикой и не умывать кожу.

Где сдать анализ на демодекоз век (демодекозный блефарит)

Анализ на демодекоз век, так же как и соскоб на демодекоз, традиционно сдают в кожно-венерологическом диспансере, поскольку данная патология относится к дерматологическим заболеваниям. Кроме того, подобное исследование можно пройти в частной лаборатории.

Для исследования берут несколько пораженных ресничек (как правило, по 3-5 с верхнего и нижнего века). Свежеизвлеченную ресницу помещают на предметное стекло и заливают раствором-закрепителем (едкая щелочь, бензин, керосин, глицерин).

Диагноз демодекоз можно поставить только в том случае, если вокруг корня одной ресницы обнаруживают шесть и более особей клещей. Дело в том, что клещи рода Демодекс в фолликулах ресниц обнаруживаются у 80% абсолютно здоровых людей.

В спорных случаях врач рассматривает под микроскопом еще одну пораженную ресницу.

Разные кожные заболевания способны испортить жизнь человеку. Так уж сложилось, что на протяжении всей жизни его постоянно атакуют различные микроорганизмы, бактерии и вирусы, мелкие насекомые, что иногда очень неприятно сказывается на коже.

Не все из них способны причинить сильный вред здоровью, но есть среди них и приносящие сильное беспокойство. Примером последних можно считать подкожного клеща демодекса, которого называют возбудителем такого неприятного заболевания как демодекоз.

Что такое клещ демодекс?

[pp_youtube src=”https://www.youtube.com/embed/dqdM9TGHzIM?autoh >

Как уже было упомянуто такое заболевание как демодекоз, вызывает подкожный микроскопических размеров клещ демодекс поражающий кожные покровы изнутри. Чаще всего демодекс выбирает для обитания кожу на лице — это может быть лоб и подбородок, а также веки и носогубные складки.

Демодекс-клещ предпочитает жить в:

• волосяных фолликулах;
• сальных железах.

Взрослый клещ имеет попупрозрачное продолговатое тельце длинной в 0,4 мм. Поверхность покрыта мелкими чешуйками, которое микроскопическое насекомое использует в качестве креплений для удобного обитания на волосяных фолликулах. В качестве подпитки паразитический организм предпочитает поедать кожный жир и клетки кожи.

По статистике предоставленной врачами-дерматологами, найти паразита можно у 85-90 % пациентов с раздраженными кожными покровами. Демодекса считают условно-патогенным паразитным микронасекомым, что не способны причинить вреда людям с сильным иммунитетом.

Устали бороться с вредителями?

На даче или в квартире завелись тараканы, мыши или другие вредители? С ними нужно бороться! Они являются переносчиками серьезных болезней: сальмонеллеза, бешенства.

Многие дачники сталкиваются вредителями, которые уничтожают урожай и повреждают растения.

В таких случаях наши читатели рекомендуют использовать новейшее изобретение — отпугиватель Pest Reject.

Он обладает следующими свойствами:

• Избавляет от комаров, тараканок, грызунов, муравьев, клопов
• Безопасен для детей и домашних животных
• Работает от сети, не требуется подзарядка
• Нет эффекта привыкания у вредителей
• Большая площадь действия прибора

Демодекоз у человека на лице — фото

Чтобы рассмотреть, как именно выглядит сам клещ и как проявляется его раздражительное влияние на кожу, можно рассмотреть следующие фото.

Какие факторы провоцируют заболевание демодекоз?

По мнению медицинских специалистов, страдают демодекозом только те люди, у которых есть предрасположенность к различным заболеваниям и нарушениям работы организма.

Проще говоря, активное размножение демодекса можно заметить у людей:

• страдающих заболеваниями желудочно- кишечного тракта;
• переживающих сильные стрессы и волнения;
• с нарушенной работой печени и/или почек;
• чрезмерно употребляющих медицинские препараты или косметической продукции;
• с болезнями глаз (астигматизм и дальнозоркость);
• с другими кожными заболеваниями;
• со слабым иммунитетом;
• с гормональными нарушениями.

Также развитию демодекоза способствуют:

• постоянные стрессы;
• общее недомогание организма и чрезмерная утомляемость;
• большое употребление кофейных напитков, алкоголя и никотина;
• бани и сауны;
• длительная нагрузка на глаза.

Хотя в целом механизм активного размножения подкожного клеща не изучен, все перечисленные факторы способствуют размноженью клеща, и приводит к развитию прочих патологических процессов.

Симптомы демодекоза на лице

[pp_youtube src=”https://www.youtube.com/embed/wgNA5Ei9a1c?autoh >

В среднем в коже человека проживает 2-3 клеща, которое не способны навредить или вызвать раздражение. но после стимуляции активного размножения микроорганизма, больные могут наблюдать кожные поражения и разрушения.

Симптомы активного размножения демидекса:

• покраснение и зуд (сначала наблюдается отечность на лице, позже появляются гнойные прыщи);
• ощущение наличия клеща под кожей (больные часто чувствуют перемещение демидокса);
• повышенная жирность кожи (активное поедание кожного жира клещом приводит к чрезмерной жирности кожных покровов);
• ухудшение настроения и апатичность (пациенты часто жалуются на ухудшение эмоционального состояния);
• выпадение ресниц и волос (если клещ активно поедает волосяные фолликулы на поздних запущенных стадиях заболевания);
• отечность и покраснение век (если демидекс локализовался именно там).

Методы диагностики

Диагностика такого заболевания как демодекоз в основном проводится путем лабораторного диагностирования:

• Для этого у больного берут волосяной фолликул, изымают который на пораженном участке кожи, и помещают на предметное стекло вместе с 10% щелочью.
• После процедуры проводят акарограмму – подсчитывают число активных демидексов на исследуемом участке (как было указано, обычно число не превышает 2-3 взрослых особей, при заболевании их значительно больше).

Врач также может предложить воспользоваться более эффективным методом диагностики биопсией или как ее еще называют «скотч-пробой».

• Для этого на предметное стекло предварительно наносят слой клея цианоакрилата и прикладывают к больной коже на несколько секунд.
• После отдаления стекла на слое остаются частицы эпидермиса и содержимого сальной железы, на которых под микроскопом изучают клещей.

Реже проводят информативную диагностику путем гастролоскопии.

• Суть метода состоит из извлечения скальпелем или специальным трубчатым ножом частиц кожи для получения материала диагностики.
• Этот материал далее фиксируют с помощью формалина, что спустя сутки приводит к окрашиванию в случаи положительного результата на исследование чрезмерного количества клещей.
• Хотя такую биопсию считают весьма эффективной — этот метод относят к очень травматичным.

Путем получения четырехмерного изображения во время сканирующая микроскопия легче установить развитие демидекоза, но позволить себе такую процедуру могут не все медицинские учреждения.

Классификация демодекоза

В зависимости от того где локализуются клещи, различают различные формы демодекоза:

• Дерматологическую форму – когда поражены кожные покровы;
• Офтальмологическую форму – поражения глаз и век.

Далее заболевание классифицируют так:

• Эритематозный демодекоз – когда активное размножение демидекса вызывает покраснения кожи;
• Пустулезное заболевание — когда покраснения сопровождаются появлением гнойничков;
• Папулезную форму – когда на покрасневшей коже выступает мелкая сыпь;
• Комбинированную болезнь – сочетания всех перечисленных форм.

Также врачи разделяют демодекоз по характеру развития:

• Первичная стадия, которую замечают во время ухудшения общего состояния здоровья пациента;
• Вторичную стадию, когда повреждения кожи появляются на фоне других заболеваний (часто хронических болезней).

Лечение демодекоза на лице

[pp_youtube src=”https://www.youtube.com/embed/68EWU7eaQhs?autoh >

Эффективная терапия представляет собой:

1. Применение местных медикаментозных средств, для истребления демидекса;
2. Системные медикаменты для лечения заболевания;
3. Иммуномоделирующие препараты для улучшения здоровья пациента.